编者按
全面推进紧密型医联体建设是贯彻落实党中央决策部署、深化医药卫生体制改革的重要举措，是涉及千家万户切身利益的重大民生工程。4月29日，省政协以“推进紧密型医联体建设 提升基层医疗卫生服务能力”为主题召开专题协商会，深入学习贯彻习近平总书记关于健康中国建设的重要论述，贯彻落实党的二十届三中全会关于深化医药卫生体制改革的重大部署和省委工作要求。部分省政协委员、专家学者结合工作实际和实地调研情况，围绕加强多元联动、提升基层医疗卫生服务能力，为推进紧密型医联体建设建言献策，助力健康陕西建设。
“医”脉相承 “联”创未来
省政协常委、九三学社陕西省委会副主委 陈斌
中共二十届三中全会审议通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》明确提出“推进紧密型医联体建设”。这一战略部署，为我省医疗卫生事业的发展指明了方向。加快医联体的深度融合与高效运作，不仅是筑牢民众健康防线的关键，也是提升全民健康水平的必由之路。然而，在推进医联体深度融合过程中，仍有诸多堵点、难点问题亟须破解。建议：
强化政策引领与体系构筑，为医联体发展提供有力保障。加快制定我省医联体体系建设专项规划，明确发展目标、实施路径和保障措施，积极构建医疗、医保、医药协作会商机制和监管与服务高效联动体系。优化医联体内不同级别医疗机构的医保支付差异政策，提高基层医疗机构的医保报销比例，引导患者合理分流。探索医保基金总额预付、统一管理、绩效考核等模式，实现医联体内医保统筹、药品统一、双向转诊住院患者医保一次性结算，并连续计算起付线。依托“省—市—县—乡”四级架构，明确三级医院为核心，联合省级专科医院，形成总医院管理架构，实现人、财、物、事、绩、管的统一管理，通过专家派驻、技术输出、管理植入等途径，探索“资源下沉、基层首诊、上级手术、社区康复”的医疗服务模式。
构建医联体资源“双循环”机制，促进资源高效整合和服务无缝衔接。探索建立以双向转诊、业务交流、绩效考核为核心的“双向流动”机制，加快胸痛、卒中、创伤、急救、危重孕产妇和新生儿救治的下延，通过床位、号源、设备的统一调配，设立双向转诊服务中心和床位调配中心，在医院开设“双向转诊专窗”，实现急慢分治、上下联动，确保优质医疗资源有效下沉，形成急危重症快速上转的分级诊疗体系。同时，加强医联体内各成员单位间的业务交流和合作，促进医务人员在三级医院与基层医疗机构间的合理流动。
推动智能化赋能医联体建设，提升医疗服务质效。加快智慧医联体建设，充分运用大数据、人工智能等技术，提升医联体内设施、技术、管理的“同质化”水平。加快诊疗服务互联互通，逐步实现电子健康档案和电子病历的连续记录，推广在线结算、移动支付、信息查询、药品配送等服务，为民众提供更加便捷、高效的服务。要以医学影像、心电、病理、检验为突破口，实现医联体内检查结果互认，提高医疗资源利用率。完善“互联网+”医疗服务体系，通过远程会诊、病理诊断等形式，为基层医疗机构提供技术支持和帮助，全面提升基层医疗卫生服务能力，让民众在家门口就能享受优质、高效的医疗服务。
提升基层药品设备耗材保障服务能力
省政协常委、医药卫生体育委员会副主任 张小宁
紧密型医联体有力推动了优质医疗资源下沉，惠及广大百姓。然而基层药品设备和耗材的保障成为承接优质医疗资源的掣肘。调查发现，我省基层医疗机构面临药品品种不足、设备陈旧、耗材供应不及时等问题，制约了服务效能发挥。
在提升基层药品设备耗材保障服务能力方面，兄弟省份有一些有益探索。例如，浙江省的“山海协作”药品共享机制实现了区县与三甲医院药品库存实时联通，基层医生可开具三甲医院处方药，有力提升了药品供应及时率，降低了转诊率；北京市的家庭医生“药学服务包”签约服务模式加上智能药柜系统24小时自助取药，使得用药依从性提高至89%；上海市的社区医院“设备共享中心”，将集中配置的CT、MRI等高端设备开机率从45%提升至82%；广东省的“粤省事”药品集采平台实施全省统一药品耗材采购目录，并建立医保直接结算系统，药品报销周期压缩至3个工作日内。
提升我省基层药品设备耗材保障服务能力的建议：
进一步优化和强化制度设计。从立法层面制定陕西省基层医药保障条例，明确政府、市场、社会多方权责；制定陕西省基层医疗机构药品目录，提升基础药品品种覆盖率；建立药品耗材质量追溯体系，实行“一物一码”全流程监管，提升保障效能；加大医保支付力度，进一步提高基层医疗机构药品报销比例；将药品供应及时率、设备完好率、耗材周转率等与保障能力密切相关的指标纳入医联体、医疗机构和负责人考核指标，促进基层医疗保障效能提升。
科学优化保障系统。医联体内建立中心药房，实行“统一采购、统一配送、统一管理”；按照行政区域或者地理区域在县区层面建设若干“医疗设备共享中心”，提升高端设备的保障普及率；建立中药材储备库，确保常用中药饮片24小时供应，品种不低于100种；建立“县域统仓共配”体系，降低配送成本30%以上；探索“企业捐赠+以租代购+政府补贴”的设备更新模式，对捐赠企业给予所得税减免优惠。
加快基层保障智慧赋能建设。开发AI辅助诊断系统，加强基层医师培训，提高基层医师操作准确率；推广“智慧中药房”，实现配方颗粒自动调配和煎药托管服务；开发耗材智能管理系统，降低损耗率；建成完善智慧云平台，实现跨机构药品余量查询和智能调配，提升供应及时率；通过设备操作认证提升基层医师技能，推行大型设备“按次收费”模式，提升设备使用率，充分发挥设备作用。
让群众在家门口获得优质医疗卫生服务
省医疗保险研究会副会长兼秘书长 杨新政
党的二十届三中全会《决定》提出，促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，加快建设分级诊疗体系，推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务。这为医疗服务供给侧改革指明了方向。医疗、医保、医药机构应紧密协同，促进优质资源下沉，提升基层医疗卫生服务能力。
异地就医基金支出和就医现状是：全省异地就医住院医疗费用占医保基金总收入的比重约20％，占比持续提高；异地就医住院人次增长较快；职工和居民异地就医住院医疗费用个人负担均高于本地就医负担，基层医保基金支出、就医人数呈下降趋势。其原因主要是优质医疗资源分布不均衡。
促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗卫生服务能力，让群众在家门口获得优质医疗卫生服务是解决问题的关键。建议：
强化考核管理，确保资源下沉。一是沉人才。对紧密型医联体牵头医疗机构派驻基层人员的人数、基层工作时间、基层医生培训时间提出具体要求，突出人才资源下沉。二是重效果。将基层就诊率提高、患者疗效评价、满意度调查等效果指标作为紧密型医联体考核的重要组成部分。三是严奖惩。将考核结果与相关政府财政投入的卫生费用、人员职称、领导职务晋升等挂钩，落实牵头单位主体责任。
完善医保支付，助力资源下沉。一是合理确定支付总控。可在既往医疗费用的基础上，结合风险调剂、考核管理等因素合理确定医联体医保基金预算支付总额，结余留用，激发医疗服务的积极性、主动性。二是扩大基层病组（种）范围。扩大医保按病组（种）支付的基层病组（种）范围，同城、同病、同一医保支付标准，促进分诊医疗；提高三级医疗机构危重、复杂疾病、创新治疗技术等医保结算标准，减少基层病组（种）收治。三是完善支付考核。将医联体内部医保结算管理、绩效分配机制等纳入医保支付考核范围。
调整服务价格，引导资源下沉。一是同质同价。同一检查设备、同一检验方法无技术差别，取消医疗机构等级差别定价。二是缩小价差。技术含量低、技术成熟服务项目，缩小医疗机构之间的价格差异。三是优质优价。适当提高高精尖、复杂、疑难服务项目价格；发挥价格调整对优质医疗资源下沉的引导作用。
打破壁垒 让医联体真正“联”起来
省政协委员、商洛市政协主席 王宁岗
近年来，陕西结合省域医疗卫生资源分布，坚持先行先试、统筹推进紧密型医联体建设，推动优质医疗资源下沉，基层医疗卫生机构服务能力持续提升。但通过省市政协联动协商调研，发现医联体建设还存在重形式轻实质、重数量轻质量、联体不联心等问题。如何打破既有利益壁垒，建立全新的区域医疗体系，建议：
打破体制约束，为医联体建设“护航”。坚持医疗、医保、医药联动改革，将医联体建设纳入全面深化改革绩效考核，制定监测评价指标体系，统筹推进医联体建设进“三层”，即进决策层、执行层、学科层。按照“紧密型、同质化、控费用、促分工、保健康”要求，以“人通”为基础，确保医联体建设取得实效；以“医通”为抓手，实现医联体同质化服务；以“财通”为载体，建立医联体责任共担、利益共享机制。
强化政策保障，为医联体建设“保驾”。优化人事编制管理，对医联体实行“管办分离”，在编制使用、人员招聘、人事安排等方面赋予医联体更多自主权，实行全员聘用、按需设岗、以岗定薪。推进医保支付方式改革，推进异地就医报销监管，加强DIP控费政策统筹，指导医疗机构规范诊疗、合理收费。
推进一体建设，为医联体建设“聚力”。树立“一盘棋”思想，提升牵头总院带头能力，加强与对口帮扶城市三级公立医院的深度合作，建立稳定的人员下沉服务长效机制，提升牵头总院医疗服务能力。增强基层分院诊疗能力，坚持输血造血并举，总院下派中高级职称人员帮扶指导，分院上派基层骨干跟班学习，采取“一对一”“一换一”的上下联动举措，提升分院医疗卫生服务能力。
优化资源配置，为医联体建设“蓄能”。加快区域信息化平台建设，横向推进医疗、疾控、健康等多个系统功能整合，纵向扩大远程医疗、区域影像中心覆盖范围，实现不同地区、不同机构、不同类别医疗卫生健康数据的传递和信息共享。建立以总院为枢纽，联通省、市、县三级医院的远程医疗系统，实现区域内医疗卫生资源最优整合和医疗服务效能最大协同。统筹医联体内处方流动、药品共享与配送机制，推进医联体内三级医院与各成员医疗机构目标统一、利益共享、协同发展。
加强人才引育，为医联体建设“输血”。建立紧缺急需专业人才预警和管理机制，定期公布紧缺急需专业人才目录，优化招聘程序，支持医共体通过选聘方式引进人才，人社部门畅通“绿色通道”。加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才培养，通过住院医师规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训等途径加大全科医生培养力度。
探索提升基层医疗服务能力的新路径
西安交大一附院党委书记、西安交大中国医院发展改革研究院院长 马辛格
陕西省积极响应国家医改政策，在延安、铜川、宝鸡3市开展紧密型城市医疗集团试点，探索提升医疗服务能力、推动分级诊疗实施的新路径。西安交通大学中国医院发展改革研究院受省卫生健康委医政处委托，对陕西省紧密型城市医疗集团试点工作情况进行调研，梳理存在问题并提出相关建议。
各试点市落实医改文件精神，结合实际探索形成了多种紧密型城市医疗集团管理发展模式。延安市不改变成员单位行政隶属关系，通过管委会、理事会等管理机制协调建立紧密合作关系。铜川市根据医疗机构发展基础、业务能力特点，规划集团内部成员单位差异化发展路径，重点提高康复、护理、安宁疗护、常见慢性病诊疗等能力。宝鸡市积极鼓励社会办医疗机构牵头组建医联体，盘活区域医疗资源，缓解公立医院服务压力，填补服务短板，形成公立医院与社会办医互补合作、良性竞争并存生态，激发医疗体系新活力。
紧密型城市医疗集团建设需要明确责任、利益、管理、服务四要素。结合陕西省试点实践和存在不足，对紧密型城市医疗集团建设走深走实、提升基层医疗服务能力提出以下建议：
强化政府投入和部门协同。除按原渠道足额安排医疗集团各单位财政投入资金外，应探索创新对医疗集团的财政补助方式，在学科建设、人才培养、信息化建设等方面给予重点投入。加强多部门统筹协调和联动互动，通过联合调研、专项督查、定期评估等方式，掌握医疗集团建设详情，破解人事薪酬、绩效考核、医保支付、医疗服务价格等体制机制中的难题，给予政策支持，有序推进医疗集团建设。
推行垂直化人财物管理机制。紧密型医疗集团最主要的特点是内部行政管理统一化，在顶层设计保障与配套政策支撑前提下，通过合作协议或章程规定成员单位职能，确保人财物调配权由牵头医院或管理委员会统一行使。建立并落实集中管理架构，统筹重大决策，打破成员单位行政壁垒，设立人力资源中心、财务管理中心等，推行垂直化人财物管理机制。
多维度推进双向转诊。统一医疗质量与培训体系，严格制定、执行同质化诊疗规范和操作标准，依托牵头医院开展基层医护人员业务能力轮训。以差异化赋能基层医疗机构，通过资金倾斜、设备升级和专科建设，推动基层机构向社区医院转型，重点发展慢性病管理及影像检查等服务，增强居民信任感。优化双向转诊机制，制定明确的转诊指征和路径，通过信息化平台实现转诊申请、审核、反馈全流程线上管理。
持续推动优质医疗资源下沉
省政协委员、省人民医院党委书记 张玉莲
紧密型医联体通过区域医疗机构间分工协作、双向转诊和资源共享，实现服务与管理一体化。重点提升县、乡、村三级医疗服务能力，确保基层具备小病诊疗、慢病管理和公共卫生服务的能力，多元化、系统性、持续性推动优质资源真正下沉、落地见效。结合实践，就推进紧密型医联体建设提出以下建议：
多元联动，细化实施措施。通过五大路径推动优质资源下沉，一是精准配置人力资源。建立“需求匹配+动态调整”机制，按基层服务人口测算需求，派驻“专科骨干+全科医生”团队，确保技术指导频次与基层门诊接诊率双提升。二是加强清单化能力建设。制定三类能力提升包：基础医疗包——覆盖慢病管理、急诊处置，专科提升包——提高儿科、中医康复、口腔健康等特色技术，学科发展包——聚焦重点学科建设。通过联合病房共建、专家工作室定期坐诊，同步开展家庭医生签约服务，实现基层服务能力跃升。三是数字医疗双向赋能。搭建区域医联体云平台，充分实现互联互通，构建线上诊疗和心电、病理、影像诊断一张网以及绿色住院通道平台等服务模式。四是实施人才梯次培育计划。青苗层：新医生轮训常见病规范诊疗；骨干层：专项进修实操技术；领军层：主攻学科建设与科研能力提升。实施导师带教制，量化考核至个人，形成“输血+造血”双循环、双加强。五是强化成效目标评价。建立目标任务评价机制，确保县域就诊率稳步增长，构建可持续分级诊疗生态。
政府支持，强化平台建设。一是加大政策与资金倾斜力度。加大三级医院自身弱项扶持和人才培养力度，推动发达地区头部医院与西北地区三级医院结对帮扶发展，缩小区域医疗水平差距。二是设立专项经费。支持学科差异化发展、核心能力提升，对标大健康需求开展科研项目，强化三级医院专科实力与多维联动帮扶效应。三是推进标准化与信息化建设。加快完善医联体信息平台建设，全面打通诊疗数据壁垒，实现检查结果互认、双向转诊“一网通办”。
制度保障，优化协同管理。加强政策统筹与考核激励机制。一是建立统一的人财物管理模式。优化资源充分利用，畅通发展路径，避免资源内耗和负性影响。二是畅通双向转诊流程。明确转诊标准，搭建智慧转诊平台，确保资源高效利用。三是强化考核机制。将帮扶成效纳入医院考核，与职称晋升、评优挂钩，激励医务人员长期下沉。
充实基层医疗队伍 发挥医保杠杆作用
省政协委员、延安市政协副主席 张秀
近年来，延安市围绕“县级强、镇级活、村级稳、上下联、信息通”目标，按照“紧密型、同质化、控费用、促分工、保健康”的发展要求，着力构建全市“1+3+N”的紧密型医联体模式，重组整合12个紧密型医共体，9个县（市、区）已完成组建挂牌并正式运行，全市紧密型医联体建设运行管理机制构架基本成型，医疗服务能力得到整体提升。
虽然紧密型医联体建设取得了一定成效，但实际运行过程中还存在运行管理和资源整合困难、县域整体服务能力不足等问题。建议：
深化认识，推动基层卫生事业健康发展。加强顶层设计、高位推动，健全卫健、医保、财政等部门和各医疗机构联动的体制机制，确保人财物的合理调配和高效运行，形成推进医联体建设的整体合力。由卫健部门牵头，对各级各类医疗机构的规模布局、功能定位、配置设施等方面提出科学目标和明确要求，促进不同层级医疗机构之间协同发展，满足群众多层次、多样化的医疗需求。
多措并举，持续充实基层医疗人才队伍。实施人才强基战略，用足用好编制资源，加大人才招聘力度，建立上下级医院交流机制，拓展基层人员职业晋升路径。通过落实大学生乡村医生专项计划等方式，采取授课培训、驻点坐诊，交流互动、跟岗学习等方式提高基层医疗技术水平，盘活基层医疗人才资源。赋予基层医疗机构开展绩效考核和薪酬分配的自主权，逐步缩小编内编外人员、基层机构与上级总院年人均收入差距，提高基层岗位吸引力。
基金赋能，更好发挥医保的杠杆作用。系统化推动分级诊疗和医保政策深度协同，及时调整医保支付政策和医疗服务价格，引导患者按照病情轻重和服务需求分级就诊，探索实施总额预付、按人头付费等改革措施，以医保支付方式改革推动医疗服务水平不断提升。
突出重点，建设优质高效医疗服务体系。明确医联体内部各方职责和权利，科学制定合理的利益分配方案，优化县级医院和基层医疗卫生机构之间的收入、成本、风险等分担方式，实行收入统一管理、结余留用、合理超支分担等激励机制。加大对基层医疗机构的投入，不断改善基础设施和设备条件，完善妇幼保健服务体系，健全县、乡、村三级医疗资源互补共享的分级诊疗格局。支持建设互联互通、信息共享的区域信息化平台，为优质医疗资源下沉创造条件，实现上级专家对基层病患的诊疗指导，更好发挥数字化远程诊疗系统与人工智能辅助诊断在疾病远程会诊、动态监测预警、居民健康档案、运营管理服务等方面的作用。
（记者 屈荔鹏整理）
编辑：韩睿
