国家医保局12月20日发布新一批定点医药机构相关人员欺诈骗保典型案例。此次曝光的案例中，违法违规的定点医药机构均被予以行政处罚和协议处理，涉案相关人员同步纳入记分管理，并被暂停一定期限内的医保支付资格。
医保支付资格管理制度是在医保协议管理的框架下，依法依规认定相关人员的责任，对责任人实行“驾照式记分”，监管到人，维护医保基金安全。
此次公开的典型案例是医保支付资格管理制度落实以来，对外公开的第三批相关典型案例，主要包括：辽宁省抚顺市博爱医院串换诊疗服务项目欺诈骗保案例、贵州省六盘水市水旷医院（现水矿医院）虚构诊疗服务项目欺诈骗保案例、浙江省嘉兴平湖市聚隆大药房协助冒名购药骗取医保基金案例等。
以重庆市潼南区崇龛镇薛家村卫生室虚构医药服务项目骗取医保基金案例为例，2025年4月，重庆市潼南区医保局联合有关部门对潼南区崇龛镇薛家村卫生室开展现场检查，发现其存在过度诊疗、患者未领取中药材及通宣理肺丸等药品但上传医保结算、对未实施理疗项目的参保人员虚计收费骗取医保基金等问题。当地医保局责令该机构退回基金损失，并进行相应处罚，对村卫生室医生何某记10分。随后，根据药品追溯码重复疑点线索，发现何某还存在将医保药品重复扫码结算行为，再次记4分。何某本年度支付资格记分累计达到12分，终止其医保支付资格，终止之日起1年内不得登记备案。
典型案例如下：
一、辽宁省抚顺市博爱医院串换诊疗服务项目欺诈骗保案例
2025年9月，辽宁省抚顺市医保局根据国家医保局飞行检查移交线索，对抚顺博爱医院立案调查。通过检查发现该院存在诱导、协助他人虚假就医，将细胞浴、足浴及美容等非医疗项目串换为中医诊疗项目并进行医保结算等欺诈骗保问题。
抚顺市医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令抚顺博爱医院退回医保基金54,166.97元，对其欺诈骗保行为处骗取金额5倍罚款270,834.85元，由医保经办机构解除该院医保服务协议。根据《辽宁省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，对医保医师岳某一次性记11分，暂停支付资格6个月。涉嫌欺诈骗保的相关案件线索同步移送公安部门。
二、贵州省六盘水市水旷医院（现六盘水水矿医院）虚构诊疗服务项目欺诈骗保案例
2025年6月，贵州省六盘水市医保局根据群众举报线索，对六盘水市水旷医院（现六盘水水矿医院）进行现场检查，发现该院存在医生休假未在院，病程记录有查房签名；康复治疗师虚构诊疗服务项目收取费用并进行医保结算；虚记“磁热疗法”治疗项目穴位数量等欺诈骗保问题。
六盘水市医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令该院退回造成损失的医保基金，对虚构诊疗服务项目等行为处骗取金额5倍罚款4386741.80元。根据《贵州省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，对负主要责任张某某、董某分别记11分、10分，暂停医保支付资格6个月、3个月。案件线索同步移送公安及卫生健康部门。
三、浙江省嘉兴平湖市聚隆大药房协助冒名购药骗取医保基金案例
2025年4月，浙江省嘉兴平湖市医保局接群众实名举报，对嘉兴平湖市聚隆大药房开展现场检查，发现该药房执业药师宋某某在明知对方持有非本人社会保障卡的情况下，通过登记虚假购药信息、隐瞒实际购药人身份等方式为其刷卡结算，提供医保报销便利。后宋某某主动提出留存该社会保障卡，将需自费购买的补肾强身胶囊、鹿茸、麦冬等，串换成阿莫西林胶囊、沙格列汀片、阿卡波糖片等常用医保药品，在1个月内分5次结算。为防止串换后药品进销存信息与实际库存不符，宋某某将其他顾客自费结算的药品费用通过留存的社会保障卡进行报销，进一步掩盖骗保事实。
平湖市医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令退回基金损失，对该药店处以骗取金额2倍罚款，暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。根据《浙江省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，对执业药师宋某某记11分，暂停医保支付资格6个月。
四、重庆市潼南区崇龛镇薛家村卫生室虚构医药服务项目骗取医保基金案例
2025年4月，重庆市潼南区医保局联合有关部门对潼南区崇龛镇薛家村卫生室开展现场检查，发现其存在过度诊疗、患者未领取中药材及通宣理肺丸等药品但上传医保结算、对未实施针灸、电针、推拿等理疗项目的参保人员虚计收费骗取医保基金等问题。
潼南区医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令该机构退回基金损失，对过度诊疗等违法行为处造成医保基金损失1倍罚款，对虚构医药服务项目等行为处骗取金额2倍罚款，暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。根据《重庆市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，对村卫生室医生何某记10分。
后根据药品追溯码重复疑点线索，发现何某还存在将医保药品重复扫码结算行为，再次记4分。何某本年度支付资格记分累计达到12分，终止其医保支付资格，终止之日起 1 年内不得登记备案。
编辑：韩睿
