10月25日

陕西省医疗保障局

公开通报6起典型案例

今年以来，各级医保部门强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，严厉打击各类欺诈骗保行为。2024年7月，根据大数据模型筛查线索指向，医保部门对西安新城医大康复医院、西安市长安大千医院、西安临潼骊鑫中医康复医院、商洛市洛南伊人康宁医院，商洛市山阳高新医院、商洛市山阳广济医院进行了专项飞行检查，6家机构均存在违法违规使用医保基金问题，其中5家涉嫌欺诈骗保问题。

具体情况如下：

西安新城医大康复医院

经查发现，该院涉嫌存在虚假认定门诊慢性病病种、虚增住院患者医疗服务次数、提供虚假影像报告、部分药品进销存不符等涉嫌欺诈骗保问题，以及过度诊疗、串换项目、重复收费、打包收费、超标准收费等违规问题。比较典型的问题有：由不具备审核资格的管床医生使用李*义、党*霞印章出具慢性病鉴定意见，门诊慢性病病种申请病历材料显示为高血压及并发症的诊断治疗记录、无慢性活动性肝炎的诊断治疗，该院将“高血压伴并发症（限额5000元/年）”套高鉴定为“慢性活动性肝炎（限额8000元/年）”。目前，医保部门已暂停该院医保结算服务，对违法违规使用医保基金问题启动行政执法程序，涉嫌欺诈骗保问题已移交公安机关，相关线索移交卫健、市场管理部门。

西安市长安大千医院

经查发现，该院涉嫌存在变造患者超声报告、变造患者新冠核酸检测报告相关医疗文书、部分药品耗材进销存不符等涉嫌欺诈骗保问题，以及过度诊疗、过度检查、串换项目、重复收费、超标准收费、低标准入院等违规问题。比较典型的问题有：由无资质人员进行彩色多普勒超声操作并出具诊断报告；同一病人不同时间的新冠检测报告标本号相同。目前，医保部门已暂停该院医保结算服务，对违法违规使用医保基金问题启动行政执法程序，涉嫌欺诈骗保问题已移交公安机关，相关线索移交卫健、市场管理部门。

西安临潼骊鑫中医康复医院

经查发现，该院存在过度诊疗、串换项目、重复收费、超标准收费及将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算等违规问题，目前，医保部门已中止该院相关服务项目，对违规使用医保基金问题启动行政执法程序，相关线索移交卫健、市场管理部门。

商洛市洛南伊人康宁医院

经查发现，该院涉嫌伪造变造医疗文书、伪造变造会计凭证等欺诈骗保问题，以及超标准收费、串换收费、过度诊疗等违规问题。比较典型问题的有：该院工作人员韩*英无执业医师资质实施康复诊疗项目，彩色多普勒超声常规检查无影像数据出具B超报告、B超报告姓名与B超设备姓名不符。目前，医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，暂停该院医保结算，对违法违规使用医保基金问题启动行政执法程序，涉嫌欺诈骗保问题已移交公安机关。

商洛市山阳高新医院

经查发现，该院涉嫌虚构医药服务项目欺诈骗保问题，以及重复收费、超标准收费、串换收费、过度诊疗等违规问题。比较典型的问题有：“中药涂擦治疗”所需耗材“泥膏”进销存数量差距大，“中药封包治疗”使用“大艾贴（无字号）”不属于药品。目前，医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，暂停该院医保结算，对违法违规使用医保基金问题启动行政执法程序，涉嫌欺诈骗保问题已移交公安机关。

商洛市山阳广济医院

经查发现，该院涉嫌虚构医药服务项目、伪造变造医疗文书等欺诈骗保问题，以及超标准收费、串换收费、过度诊疗等违规问题。比较典型的问题有：不具备中医医师资格的外科专业医生裴*、陈*让超执业范围开具中医医嘱。目前，医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，暂停该院医保结算，对违法违规使用医保基金问题启动行政执法程序，涉嫌欺诈骗保问题已移交公安机关。

医保部门始终坚持对欺诈骗保“零容忍”，大数据既让任何违法违规使用医保基金行为无法遁形，也将助力医保部门实现精准打击。各定点医药机构要引以为戒，遵法守规，任何窥视基金、妄图骗保的行为，都将受到法律的制裁。

编辑：张娟